Declaración Med Diet: formulario de solicitud de adhesión

Firme si se compromete a DEFENDER, PRESERVAR y PROMOVER las sentencias de la Declaración Med Diet. 

 

Por favor, lea la Declaración Med Diet antes de firmar. Al enviar este formulario de solicitud, usted acepta los términos y condiciones de la Guía de Solicitud de Adhesión. 

 

    Nombre (Aparecerá en la versión impresa del certificado firmado) (*)


    Región (*)


    Ciudad (*)


    Prescriptor/a (*)


    Sector (*)



    Sitio web o blog (*)


    Breve descripción de su actividad principal (máx. 500 caracteres) (*)


    Motivo por el cual quiere firmar la Declaración Med Diet (máx. 250 caracteres) (*)


    Expectativas que espera lograr al firmar *Seleccione todas las respuestas aplicables.(*)


    Nombre de la persona que envía el formulario de solicitud:(*)


    E-mail de contacto:(*)


    Número de teléfono de contacto:(*)